Como evitar glosas médicas e manter a saúde financeira da sua clínica

No mundo da gestão de clínicas e consultórios, poucos desafios são tão persistentes e impactantes quanto as glosas médicas.

Essas recusas de pagamento podem representar um peso significativo no orçamento de uma clínica, prejudicando não apenas o fluxo de caixa, mas também afetando a qualidade do atendimento e a motivação da equipe. 

Com uma representatividade que pode chegar a 30% do faturamento, as glosas não são um problema que pode ser ignorado.

Você pode estar se perguntando: o que exatamente causa essas glosas e como posso evitá-la? 

A resposta está em uma compreensão detalhada dos processos de faturamento e das práticas administrativas que podem levar a esses problemas. Compreender as causas das glosas e saber como evitá-las é fundamental para garantir que sua clínica continue operando de forma eficiente e financeiramente saudável.

Neste artigo, você vai conhecer as principais razões para as glosas médicas e os tipos mais comuns encontrados na prática. Além disso, conhecerá dicas práticas e estratégias para evitar esses problemas e proteger o faturamento da sua clínica.

Preparado para otimizar a gestão financeira da sua clínica e garantir que os serviços prestados sejam devidamente remunerados? Continue a leitura e descubra como proteger sua clínica contra as glosas e assegurar uma gestão financeira eficiente e sem contratempos.

O que são Glosas Médicas?

As glosas médicas são um desafio significativo no relacionamento entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos de saúde. 

Em termos simples, uma glosa médica ocorre quando um convênio recusa o pagamento total ou parcial de uma fatura médica, alegando que algum aspecto do faturamento está incorreto ou não está de acordo com as diretrizes estabelecidas.

Explicando com mais detalhes, quando um paciente recebe atendimento em uma clínica ou hospital, o prestador de serviços emite uma fatura que é enviada para a operadora do plano de saúde. 

Essa fatura inclui todos os procedimentos realizados, materiais utilizados e outros custos associados ao atendimento. A operadora, então, revisa essa fatura para garantir que todos os serviços foram prestados conforme o contrato e as normas regulamentares.

Uma glosa acontece quando a operadora identifica algum erro ou irregularidade na fatura, e decide não pagar o valor total solicitado. Em vez disso, a operadora pode reduzir o valor a ser pago, ou até mesmo recusar o pagamento completamente.

Impacto das Glosas no financeiro

O impacto das glosas pode ser significativo. Elas não apenas afetam o fluxo de caixa da clínica, mas também podem atrasar o recebimento dos pagamentos e criar problemas financeiros para o estabelecimento. 

Além disso, a frequência de glosas pode aumentar o tempo e o esforço dedicados à correção de erros e ao gerenciamento do faturamento.

Entre as principais implicações para a sua clínica estão:

Faturamento prejudicado: As glosas podem resultar em perdas financeiras consideráveis, impactando a capacidade de reinvestir em melhorias e tecnologias para a clínica.

Serviço e atendimento comprometidos: A falta de pagamento pode levar à escassez de recursos e materiais, comprometendo a qualidade do atendimento ao paciente e a capacidade de oferecer um serviço de excelência.

Desmotivação da equipe: A incerteza quanto ao pagamento pode aumentar o estresse e a desmotivação entre os profissionais de saúde, afetando a moral e a qualidade do atendimento.

Tipos de Glosas

Existem três principais tipos de glosas médicas. Vamos conhecê-los?

Glosas Administrativas: Estas são causadas por erros administrativos, como preenchimento inadequado ou incompleto das guias de autorização. Exemplos incluem erro de digitação, ausência de informações sobre o paciente e uso incorreto das tabelas de valores.

Como evitar: Para minimizar glosas administrativas, é fundamental garantir que todas as informações sejam preenchidas corretamente. Utilize sistemas de gestão que integrem e atualizem automaticamente os dados, reduzindo a margem para erros manuais.

Glosas Técnicas: Acontecem quando há dúvidas sobre os procedimentos médicos realizados. Isso pode incluir a falta de prescrição médica para procedimentos, descrições incompletas no prontuário e inconsistências no tempo de internação.

Como evitar: Assegure-se de que todos os procedimentos realizados estejam devidamente documentados e que haja uma prescrição médica clara e completa. O uso de prontuários eletrônicos pode ajudar a manter registros precisos e acessíveis.

Glosas Lineares: Estas ocorrem quando um procedimento ou material utilizado não está coberto pelo plano de saúde. Geralmente, isso ocorre devido a informações incompletas fornecidas pela clínica, que levam a uma contestação sem uma justificativa clara por parte da operadora.

Como evitar: Mantenha uma documentação detalhada e atualizada sobre todos os procedimentos e materiais utilizados. Garanta que todos os serviços prestados estejam dentro do escopo acordado com o convênio.

Como fazer um recurso de glosa

Quando uma glosa médica é aplicada, é fundamental saber como contestar a decisão de forma eficaz. O recurso de glosa é um procedimento crucial para assegurar que sua clínica receba o pagamento devido pelos serviços prestados. 

Aqui estão os passos essenciais para elaborar um recurso de glosa bem-sucedido:

1 – Compreenda a razão da glosa

Antes de iniciar o processo de contestação, é vital entender por que a glosa foi aplicada. Examine detalhadamente a notificação recebida da operadora de saúde para identificar a razão exata da recusa ou ajuste. Essa compreensão permitirá que você aborde o problema de forma precisa e elabore um recurso fundamentado.

2 – Reúna a documentação necessária

A documentação é o orientador do seu recurso de glosa. Reúna todos os documentos relevantes que comprovam a correção da fatura e a validade dos procedimentos realizados. É muito importante organizar a documentação de forma clara e lógica e certificar que todos os documentos estejam completos e atualizados.

Os documentos podem incluir: Prontuários Médicos, Notas Fiscais e Recibos, Guias de Autorização, Laudos e Relatórios.

3 – Conheça as normativas e o contrato

Familiarize-se com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os termos do contrato firmado com a operadora de saúde vão ajudar a fundamentar seu recurso, demonstrando que você está seguindo as regras e regulamentações vigentes.

4 – Elabore a carta de recurso

Escreva uma carta formal para a operadora de saúde, detalhando por que você está contestando a glosa. A carta deve ser clara, objetiva e incluir:

Identificação do paciente: Nome, número de identificação e dados relevantes.

Descrição dos procedimentos: Detalhamento dos serviços prestados e códigos dos procedimentos.

Justificativas: Argumentos que explicam por que a glosa foi aplicada indevidamente. Utilize dados e documentação para apoiar seus pontos.

Anexos: Documentos que comprovem a legitimidade dos serviços e custos.

5 – Destaque os pontos relevantes

Certifique-se de destacar claramente os principais pontos do seu recurso. Identifique as falhas na decisão da operadora e forneça evidências que refutem a glosa. Destaque qualquer documentação que prove que os procedimentos foram realizados corretamente e conforme as normas do plano.

6 – Utilize Linguagem técnica e precisa

A redação do recurso deve refletir o conhecimento técnico necessário para a compreensão da operadora. Utilize termos específicos da área médica e de faturamento para demonstrar que você está ciente das práticas e normas.

7 – Envie o recurso e acompanhe

Após a elaboração e revisão do recurso, envie-o à operadora de saúde pelo canal apropriado, como o setor de glosas. Certifique-se de obter uma confirmação de recebimento e mantenha registros detalhados do envio. Acompanhe o status do recurso regularmente para verificar o andamento e resolver quaisquer questões adicionais que possam surgir.

8 – Esteja preparado para outras ações

Se o recurso não for aceito ou se a resposta da operadora não for satisfatória, esteja preparado para buscar orientação legal ou outras medidas apropriadas. Consultar um advogado especializado em direito da saúde pode ser necessário para garantir que seus direitos sejam protegidos.

Como evitar glosas médicas

As glosas médicas podem representar um desafio significativo para clínicas e consultórios, impactando diretamente a saúde financeira e o fluxo de caixa das instituições de saúde. 

No entanto, a prevenção é a melhor estratégia para minimizar ou até mesmo evitar a ocorrência dessas glosas. 

Confira a seguir algumas estratégias e melhores práticas para reduzir a incidência de glosas e garantir uma gestão eficiente da sua clínica.

Mantenha uma documentação rigorosa: Uma das principais causas de glosas são erros na documentação. Para evitar problemas relacionados à documentação, assegure-se de que todas as informações nos formulários de faturamento, guias de autorização e relatórios estejam preenchidas corretamente.

Automatize e integre processos: A automação e a integração de sistemas podem reduzir significativamente o risco de erros humanos, que são uma causa comum de glosas. Utilize um software de gestão de clínicas como o QuarkClinic que oferece funcionalidades específicas para controle de faturamento como guias TISS e funcionalidades voltadas para acompanhar e monitorar as glosas médicas.  

Adote Prontuários Eletrônicos: O prontuário eletrônico minimiza erros de digitação e documentação incompleta, fornecendo uma visão clara e acessível do histórico do paciente.

Assim, ele permite a fácil localização de informações e a revisão dos procedimentos realizados. 

Software de gestão como o QuarkClinic, possui um sistema completo de prontuário eletrônico personalizável e completo. 

Treine e capacite a equipe: A equipe envolvida no processo de faturamento e atendimento deve estar bem treinada e ciente das melhores práticas para evitar glosas. Para isso ofereça treinamentos regulares sobre procedimentos de faturamento, uso do prontuário eletrônico e regulamentos da ANS.
Implemente um sistema de controle de qualidade: Um sistema de controle de qualidade pode ajudar a identificar e corrigir problemas antes que eles resultem em glosas. Isso pode ser feito por meio de auditorias internas para revisar as práticas de faturamento e garantir que todos os procedimentos sejam seguidos corretamente.

Concluindo

A glosa médica é um desafio significativo para clínicas e consultórios, mas entender seus tipos e consequências pode ajudar a minimizar o impacto financeiro e operacional. Implementando estratégias eficazes de gestão e controle, como o uso de sistemas integrados e prontuários eletrônicos, você pode evitar a maioria dos problemas relacionados às glosas.

Para uma gestão financeira eficiente e para manter a qualidade do atendimento, é fundamental estar atento às práticas recomendadas e estar preparado para lidar com qualquer situação que surja.